役割機能別看護体制

役割機能別看護体制


われはここに集いたる人々の前に厳かに神に誓わん。
わが生涯を清く過ごし、わが任務を忠実に尽くさんことを―――。
Nightingale Pledge（ナイチンゲール誓詞）1893年

ナイチンゲール誓詞に異見しようとは思わない。ただ、近代は看護師の忠実に尽くすべき「わが任務」が錯綜してしまったのだ。

１．はじめに

1854年ナイチンゲールのクリミア戦争参戦を機に確立された近代看護は、時代と共に発展し、医師の補助的業務という意味合いが強かったものに加え、患者の身体・精神状態を汲み取り、受け入れ、適切な処置を考察することや、入院後の治療計画の設定、処遇の決定、急変時の対応など、多岐に渡る業務を看護の役割として行うことが、近代看護のスタンダードとして確立されつつある。そして、これらの看護業務が、患者の治療率や医療のアメニティ向上に多大に貢献し、近代的医療に寄与したことは紛れもない事実である。

蓋し、私たち看護師は、臨床教育現場の段階から、現代の看護師に求められるそれらの役割を押し並べて全うできてこそ看護師であるという理念を学んできた。戴帽式でローソクを持ち、厳かにナイチンゲール誓詞を詠み、「わが力の限り、わが任務(つとめ)の標準(しるし)を高くせんことを努む」よう、そして、任務(つとめ)の標準(しるし)が高ければ高いほど、現代が求める水準の看護師に近付くことができると信じ、邁進し続けていた。

しかし、現実の臨床現場にて臨床教育現場で教えられた理念を達成するにあたり、業務のあまりの幅広さと要求の高さから、業務を遂行することの困難さ、先輩看護師と自らを比較することによる無力感、不安感。自らの適性そのものを疑い始める微小感。場合によっては、現代看護の理念を高く、強く、継続的に懇望する上司の要求に応えられず、夢と希望と確固たる誓いを持って就業した新人看護師、または学と未来と秘めたる決意を持って働いていた中堅看護師が、志半ばにして臨床現場から離れてしまうことが、社会問題になるほど増加している。

これは決して旧来から伝わるオールラウンドの看護の精神が間違っているわけではない。例えば、クリミア戦争を機に改革が始まった医療的知識・技術と、日進月歩を続ける近代のそれとではあまりに要求されるものが異なり、増加しているということ。また、インターネットの普及に代表される情報化社会の発展に伴い、日常生活レベルでも医療の情報化が進み、患者・家族から医療機関への要求水準が上がり、僅かなミスさえも許されず、情報通りの正確性を求められるなど、ユーザーサイドの視点も変わってきたことも大きい。

我々は、ナイチンゲール誓詞ならびに現代の看護教育に代表される、看護師一人一人のユーティリティ且つオールラウンドプレイヤー志向、それに基づく全人的医療理念を否定するのではなく、複雑多様を極めた業務の分析・細分化を行い、行う業務の種類を限定し、狭く深く業務に携わることができると、一つ一つの看護業務の質が上昇するのではないか、また、ある一つの作業から別の作業に移行する際に生じる思考・行動のチャンネルの切り替えによって生じる精神的疲労が軽減されると、円滑に業務が行えるのではないかという前提のもとに、新しい看護体制の構築を行った。

２．役割機能別でみたときの看護業務分析

２-１．看護業務の分別
まず、全ての幅広い看護業務を遂行するにあたり、ある一つの業務から別の業務へ移行する際に、思考・行動のチャンネルを切り替える必要があり、それによって精神的疲労が累積されるという事実から、業務から別業務という流れの中で、思考・行動でチャンネルの切り替えを必要としない、または大きな変化が生じない業務を下記のように分別した。

・身体介護　・環境整備　・注射・服薬等の薬剤管理　・処置　・入退院やクリニカルパス等の計画策定　・カルテ記載　・患者とのコミュニケーションないし対話　・医師の診療補助としての高度なスキル　・特殊事態（患者急変・感染症蔓延・クレーム等）への対応　・看護管理的業務

２-２．業務の特色・分類
上記の業務の特色を分析すると、いわゆる0次～3次医療の機能概念と同じく、下記の3種類の業務に分類し、業務を振り分けることができる。

Ａ.反復する業務であり、運動神経的に処理する必要があり、また反復することによってスキルアップしていくタイプの業務――身体介護・環境整備・薬剤管理・処置
Ｂ.一つ一つの業務に時間を要するが、それぞれの個別の状況に於いて分析・考察を行い、対応する業務――入退院やクリニカルパス等の計画策定・カルテ記載、管理・患者とのコミュニケーション・医師の診療補助としての高度なスキル
Ｃ.特殊事態に対して備え、対応する業務――特殊事態（患者急変・感染症蔓延・クレーム等）・看護管理的業務

２-３．類型化したカテゴリの命名
類型化することによって、Ａグループは、投薬や処置など手技を中心とするものであることがわかる。これをテクニカルと名付けた。
Ｂグループは、状況に応じて様々な判断を要するものが中心とするものであることがわかる。これをプライマリーと名付けた。
Ｃグループは２次対応を主としたものであるため、セカンダリーと名付けた。

３．方法
３-１.各チーム独自の業務機能
役割機能別に分類すると、テクニカルは同様の業務を反復することによってスキルアップし、且つ個別性が少ないタイプの業務であるため、精度化されたマニュアルを作成し、それに沿って忠実に行うことによって業務を正確に遂行できる。プライマリーが行う種々の患者対応業務は、入退院に関わる生活モデルの把握や入院後の状態把握・計画の立案等、特徴として個別性が重視される業務で、更に医師の診療補助という枠を超え、あらゆる決定事項のイニシアチブを握り、医師をリードする形で業務を進めていく。そしてテクニカル・プライマリーがそれぞれ業務を遂行するにあたり、クレームや突発事項など、業務に不都合や不合理が発生したら、セカンダリーが対応するという業務方法が可能となった。

このようにして、それぞれのチームで独自の機能が確立されるにあたり、本質的な管理者が必要なくなるという、従来の看護体制とは異なる大きな特徴が生まれた。勿論、新人看護師や中途採用の看護師などの教育を含め、まったくのアドバイスなしでは業務に支障が出ることは明らかであるため、原則5人を1チームにまとめ、旧来の主任といわれている看護師を、そのチームのアドバイザー兼メッセンジャー的役割として設定した。この役割は上意下達的な働きを持たず、会議での決定事項や新システムの導入説明を各チームに伝達したり、業務で行き詰った箇所のアドバイスなどを行う。

以上のことから、伝統的な看護部長・師長・主任・平というピラミッド型管理体制を廃止した。マニュアルに忠実なテクニカル、個々の自主性が重んじられるプライマリー、特殊事態に備えるセカンダリーと、それぞれのチームは、限定された業務の中で重圧やストレスを感じることがなく、且つ、業務から別業務に移る際のチャンネルの大きな切り替えが必要としないため、それぞれの限定された役割の中で伸び伸びと業務を行うことが可能となった。

３-２.各チームの性格傾向と特徴
当院は一年前の新病院設立と共に、先に述べたテクニカル・プライマリー・セカンダリーの３種類のチームに分けて看護業務を行っている。原則として、看護師一人一人が適正を見極め、意向を尊重し、希望に沿ってチームの所属を決定した。すると、下記表のようにチームごとに性格傾向の特性が見られることがわかった。

種別 特性
テクニカル 淡白である
明朗である
運動神経が高い
やや無愛想
ラフである
感情的になることが多い
言いたいことを遠慮なく言ってしまう
能力的にテキパキ仕事を片付けていく
他者への興味・関心が薄い
利己的な面がある

プライマリー 優しく世話好き
他人に対して気配りができる
他人の顔色や言動を気にする
優柔不断である
小心である
自分の意見を出すことに躊躇してしまう
遠慮がちで消極的
頼まれごとを断れない
自分の感情を抑えてしまう
劣等感が強い
　


セカンダリー 過度のマゾヒズムである
強い緊張がないと退屈する
怖いもの知らず
欲しいものは手に入れないと気が済まない
物事の判断を苦労せずにすばやくできる
直感で判断する
頭に乗ると度を越し、ハメを外すことがある
義理と人情を重んじる
人生○か×かの白と黒しかない
好奇心が強い
　
　

自らの性格が自らの適性に応じた業務を求めたのか、適正に応じた業務が、同様の性格傾向を持つ者を集めたのか不明だが、各チームごとに性格傾向が偏っていることは明らかである。
現在のところ、この類似した性格傾向を持ったもの同士が同様の業務を行うにあたって、特に人間関係上の問題は出ていない。更に、例えばテクニカルからプライマリーへ移行したいという希望も稀である。

テクニカルチームの集団特性として、自分は自分、仕事は仕事という割り切りが明確で、何事も業務の効率化を優先して考えるため、人間関係での衝突は生じない。プライマリーチームの集団特性はテクニカルチームと逆で、チームで「寄り添う」という雰囲気があり、団結力が強いながらもどこか脆さを秘めている弱い面がある。セカンダリーチームは、集団特性ではなく、個々人の特性が良くも悪くも突出しているため、集団から独立した雰囲気を持っている。

４．運用

４-１.勤務時間

先に述べたように、各チームごとに著明な性格の特徴が見られるため、チーム内で衝突は起きなくとも、チーム同士の衝突を避けるため、チームナーシングという大まかな流れの中にも、各チームが特性を生かし、それぞれが独立した異なる業務を行い、チームごとの干渉を最低限に抑えられる工夫を行った。

特に勤務時間に関しては、過去の3：1や4：1などの看護体制から現在の制度では、事実上勤務時間が自由化されたため、各チームごとの特色を生かした異なる勤務帯を設定した。

１勤務を6時間40分と設定し、週40時間勤務という前提のもと、テクニカルは特定の技術のみを行い、且つ代替が可能な業務のため、10：30～22：00という長時間業務に集中するような時間配分を設定し、その分週休3日と設定した。
プライマリーは、高頻度に受け持ち患者の対応や、家族・関係機関などの電話対応を行う必要があるため、患者の検温や検査など、テクニカルの定型処置が一通り終わる時間または、外部対応が可能な時間からの業務が中心となるため、大胆にも出勤を10：30とし、終了時間は、医師との相談・指示受けや、家族・関係機関との電話対応が終わる常識的な時間帯であろう18：10までとし、週６日出勤と設定した。
セカンダリーは、設定した全ての業務が特殊業務であるため、他チームからの要請がない限りは特殊事態の対応法などのシステムの構築等を行う。以上のことから、出勤時間を区切る必要がないため、大胆にも出勤簿を廃止し、シフトを個々人で組み、成果を出すようにした。

４-２.ユニフォーム

当院の役割機能別看護は、各機能別、同様の業務を行うことが全くないため、他スタッフや患者が一目でそれぞれの機能を理解できるように、ユニフォームも異なるものにした。
テクニカルは、主たる業務が手技に関するものであるため、機動力を重視し、吸汗・速乾性に優れ、容易に着脱ができる手術着を採用した。プライマリーは、主たる業務が入退院調整等のソーシャルワーク業務、医師との情報交換、患者との密な関わりが求められるため、一見して看護師と理解できるものを目的として、典型的な看護師のスタイル（機動性よりデザイン重視・象徴、礼帽としての意味合いを持つナースキャップ）を採用した。セカンダリーは、主たる業務が、渉外・管理的業務等、臨床現場での特殊事象の対応のため、ナース服を廃止し、スーツを採用した。

５．スキル技能の練達

適材適所という言葉があるように、それぞれの能力・特性などを正しく評価して、ふさわしい業務が行える役割機能別看護は、得意分野を伸ばすことに最も適している環境だといえる。役割機能別看護を採用し１年あまりで、各チームのそれぞれのスキル技能の練達が著明に認められるようになった。

テクニカルチームは、「手技は正確に素早く無駄なく」をスローガンに掲げ、新人看護師でも所定の処置を定時に終了させることができ、更に適切な呼吸管理もできるようになった。プライマリーは、入退院調整を含めた、家族や他病院への働きかけ、患者との適切な対応、医師との円滑な連携を半年あまりでできるようになった。セカンダリーは、病院の大きな損害・損失を防ぐ役割として、権威ある来客の対応や、理不尽なクレーム対応など、苦もなく行えるようになった。

６．結果

６-１.移行部署の設立と各チームの割合

各チームがそれぞれの適性と与えられた業務のみを行うという新しい看護体制は、医療業界にとっても、従来の看護体制を経験してきた看護師にとっても画期的なシステムだといえる。しかし、ある程度の看護経験を積んだ中途採用の看護師が、今まで当然のように行ってきた業務を、突然しなくてよいと言われたときに半信半疑になり、就職に躊躇してしまうという減少があり、役割機能別看護体制の教育・理解ならびに自らの適性を洞察する機会を含めた、各チームへの移行期間として、旧来の２交代制の部署を精神科ＥＲ病棟として、暫定的に設定した。ＥＲ病棟は、テクニカル・プライマリー・セカンダリーの概念はなく、一般的な看護業務を行う。各チームの割合は下記のようになった。

プライマリー： 23.98％
テクニカル：45.04％
セカンダリー：4.68％
ＥＲ：23.11％

６-２.定着率

全看護スタッフに役割機能別看護体制についてのアンケートを行った。

役割機能別看護体制を―――
・受け入れられる・理解できる：40.00％
・理解は難しいが、業務に支障はない：22.85％
・受け入れられない：5.71％

新人看護師は、他院と比較することが難しいため、受け入れの姿勢・理解力が高かった。中途採用者に関しては、すぐに適応できるケースと、適応が難しいケースがあることがわかった。
中途採用で適応できる看護師の傾向としては、他の病院のピラミッド型看護体制が理由でリタイアしたような者に受け入れられやすいという特徴があった。
中途採用で適応できない看護師の傾向としては、看護師としてのオールラウンドプレイヤー志向が高く、その環境で長く勤務していたため、それが苦手な業務であれ、いくつかの業務を他者に委ねる不安感によるものが大きい。

７．考察
役割別看護機能システムについては他の病院の管理者に積極的に説明し、意見・批判を収集し、改善点を洗い出した。

まず、プライマリーの１勤務6時間40分6勤務はハードではないか、新人看護師がプライマリーになったときは看護技術が上達しないのではないかとの意見には、10：30～18：10という１勤務をベースに、7：30～18：30または10：30～22：00という1.5勤務を設定し、0.5勤務の分はテクニカル業務を行い、手技の上達且つ休日を増やすという方法を採った。

テクニカルに関しては、定型業務の繰り返しで確かにスキルアップという面ではメリットが高いが、直に飽きてしまうのではないかという意見には、定型業務といえど業務の幅は広く、現在のところ業務に飽きたという意見は少ない。

当院は精神科救急病院であり、１月あたり約100件ほどの救急対応を行っており、1日あたり3～6件の入院対応を行っている。それでも特に問題が生じなかったのは、苦手な業務を敬遠することによって業務が遅延するということがなく、反対に得意分野を優先的に行えるという、それぞれの機能が明確であることが大きい。それによって離職率の低下という効果も出ている。管理職機能を各役割ごとに分散し、旧来の師長の役割が分散されてそれぞれの人に戻った結果といえよう。

8.さいごに

今回述べた役割機能別看護は、医療としてこれが可能だということを実証している。近代の看護師が求められるユーティリティ且つオールラウンドプレイヤー志向はこれからも変化しないばかりか、より複雑・高度化していくだろう。しかし、ユーティリティ且つオールラウンドプレイヤーの看護師は最終目標であって良いと思う。それがこの役割機能別看護で、いわゆる一時にナイチンゲールを行うのではなく、人生の中でナイチンゲールをやり遂げるという考えへの転換である。

独立したそれぞれのチームがナイチンゲール誓詞の一節である、「すべて毒あるもの、害あるものを絶ち（セカンダリー）、悪しき薬を用いることなく（テクニカル）、また知りつつこれをすすめざるべし（プライマリー）」を実践し、それによって精度化されたチームナーシングを行えるのではないだろうか。